| JAC 57 |
| Rubrique : Actualité juridique |
| Auteur : Marie-France Steinlé-Feuerbach, maitre de conférences, co-directeur du Cerdacc |
| Le commentaire du jugement du tribunal correctionnel de Bonneville rendu le 27 juillet 2005 |
|  | PROCES DE L’INCENDIE DU TUNNEL DU MONT BLANC : JUSTICE ET PEDAGOGIE(Première partie : les aspects scientifiques de la décision)
Moins de six ans après l’incendie du tunnel du Mont-Blanc qui a coûté la vie à trente-neuf personnes le tribunal correctionnel de Bonneville rend une décision remarquable. Remarquable quant à sa clarté, tant sur les points techniques que juridiques, remarquable quant à sa présentation, remarquable encore quant au fond.
Ce n’est pas le premier procès de catastrophe dont cette juridiction a eu à connaître. Le 17 juillet 2003, ce même tribunal avait condamné le maire de Chamonix pour homicide involontaire suite au décès de douze personnes emportées par une avalanche au hameau de Montroc (M.F Steinlé-Feuerbach, « Avalanche de Montroc : condamnation symbolique du maire », JAC n° 44 ; «Responsabilité pénale des élus : le retour à la sévérité », LPA, n° 93, 11 mai 2005, p. 13). L’élu, condamné symboliquement à 3 mois d’emprisonnement avec sursis pour n’avoir pas prévu un plan d’évacuation, avait bénéficié d’une amnistie.
Alors que l’origine de la première catastrophe était naturelle, il en est autrement de celle jugée le 27 juillet 2005 dont les causes restaient à établir. Allant bien au-delà d’une simple désignation des responsables, les magistrats ont fait œuvre de pédagogie : distribuant avec clairvoyance bons points et mauvais points, ils ont donné une exceptionnelle leçon de droit et d’humanité.
Les 563 pages du jugement sont divisées en quatre parties, chacune ordonnancée en paragraphes, sous-paragraphes etc… Saluons ici, non seulement le travail des magistrats, mais également celui des greffiers.
Environ la moitié de la rédaction de la décision est consacrée aux aspects scientifiques et techniques de la catastrophe. Ce n’est qu’après ces explications détaillées permettant d’établir et de hiérarchiser toutes les causes que sont abordées les questions purement juridiques.
En préalable à l’exposition des faits, la décision retrace l’historique de tunnel : une convention entre la France et l’Italie avait été signée en 1953 à l’effet de percer, d’édifier et d’exploiter un tunnel routier reliant la vallée de Chamonix au Val d’Aoste. Il y était prévu que les gouvernements respectifs confieront, par voie de concession, la construction et l’exploitation du tunnel à deux sociétés, l’une française, la société du tunnel du Mont-Blanc (STMB), l’autre italienne, la societa italiana per il traforo del Monte Bianco (SITMB), chacune pour la moitié de la longueur de l’ouvrage.
Il était initialement convenu que les concessionnaires confient l’intégralité de l’exploitation du tunnel à une société unique franco-italienne. En réalité - présage des dysfonctionnements à venir - cette société n’a jamais été créée et c’est un comité commun d’administration (CCA) avec un directeur d’exploitation commun qui sera chargé de la coordination.
Toutefois, dès 1973, cette direction unique devenait bicéphale, avec deux directeurs d’exploitation, l’un français, l’autre italien, supposés toutefois exercer leur activité de manière commune. La scission entre les deux directions a été définitivement officialisée en 1979 avec deux directions séparées. La société concessionnaire française créée une filiale, la société de gestion du tunnel du Mont-Blanc (SGTMB) pour la mise à disposition de la CCA de tout le personnel nécessaire à l’exploitation. La CCA s’était dotée d’une Direction d’Exploitation Commune.
Par ailleurs, une commission intergouvernementale de contrôle (CIG) doit assurer le contrôle de l’exploitation, de l’entretien et de la conservation de l’ouvrage.
Dans une « Introduction aux faits », le tribunal se livre à une analyse précise de l’évolution des sociétés. Au jour de la catastrophe, la situation était la suivante :
- Côté français :
La société concessionnaire était la société des autoroutes du tunnel du Mont-Blanc (ATMB), présidée par Monsieur Rémy C. (prévenu) ; son ancien président Monsieur Charles S. est également au rang des prévenus sur citation directe de l’association de défense des familles des victimes de la catastrophe.
Le directeur de l’exploitation française était Monsieur Christian B. (prévenu) également membre de la Direction d’Exploitation Commune de la CCA.
Le service technique de l’exploitation française était dirigé par Monsieur Gérard R. (prévenu).
Le régulateur français présent au moment de l’accident était Monsieur Daniel C. (prévenu)
- Côté italien :
La société concessionnaire était la SITMB, l’administration était déléguée à Monsieur Francesco C. (prévenu).
Le directeur de l’exploitation italienne était Monsieur Michele T. (prévenu) qui avait sous son autorité Monsieur Claudio L. (prévenu). Comme son homologue français, Michele T. était membre de la Direction d’Exploitation Commune de la CCA.
Le régulateur italien présent au moment de l’accident était Monsieur Marcello M. (prévenu).
Parmi les décideurs, sont également prévenus Madame Chantal L., qui cumulait les fonctions de responsable de la sous-direction des autoroutes et des ouvrages concédés au Ministère de l’Equipement, de membre de la délégation française à la CIG et de membre du conseil d’administration de l’ATMB, ainsi que Monsieur Michel C., maire de Chamonix.
Est également poursuivi, sur citation directe, Monsieur Jean-Claude G., chef du service interministériel français de la défense.
Il est à noter que « l’information judiciaire n’a pas permis d’interroger des représentants de l’Etat italien ou de l’Agence agissant comme autorité concédante sur la société italienne. »
Et, bien entendu, parmi les prévenus, personnes physiques, se trouve le chauffeur belge, Monsieur Gilbert D.
Il est à noter que « l’information judiciaire n’a pas permis d’interroger des représentants de l’Etat italien ou de l’Agence agissant comme autorité concédante sur la société italienne. », ce qui explique certainement l’absence de symétrie entre la liste des prévenus français et celle des prévenus italiens. La « hiérarchie » de ces derniers ne commençant qu’au niveau de la concession.
Les personnes morales poursuivies sont : la société Volvo, la SITMB, l’ATMB et la SGTMB.
Au final, le tribunal correctionnel de Bonneville aura à décider de la culpabilité de 16 personnes, 12 personnes physiques et 4 personnes morales, poursuivies pour homicide involontaire.
L’incendie du camion à l’origine du drame a eu lieu sur le territoire français mais dans la partie du tunnel dépendant de la concession italienne. Le poids lourd, de marque Volvo et transportant de la farine et de la margarine dans une remorque frigorifique, avait pénétré par l’entrée française et s’était immobilisé au kilomètre 6,544 avant de prendre feu ; les fumées toxiques dégagées par l’incendie se sont rapidement propagées en direction de la tête française. Seuls 4 poids lourds ont réussi à doubler le premier et à ressortir par la tête italienne. Vingt-quatre autres véhicules se sont retrouvés bloqués par les fumées, tous les occupants, qu’ils soient restés dans leur véhicule ou qu’ils en soient sortis, sont décédés. A ces 37 victimes s’ajoutent un employé de la concession française et un pompier du centre de secours de Chamonix.
Notre ambition n’est pas de commenter l’intégralité du jugement, mais d’en souligner les points essentiels. Pour ce faire, nous nous laissons guider par le plan de la décision tel qu’il est annoncé après l’« Introduction aux faits » :
« Seront tour à tour abordés :
- Le constat du dommage (Ière partie)
- L’analyse des causes (IIème partie)
- L’examen de la responsabilité pénale des prévenus (IIIème partie)
- La réparation des préjudices (IVème partie) »
à l’exception toutefois de la quatrième partie dont nous ne disposons pas.
Les parties I et II constituent le support scientifique de la décision, à forte connotation expertale, passé au tamis du débat contradictoire. Il importe donc de respecter la structuration choisie par le juge pénal. La partie III constitue le raisonnement juridique conduisant aux relaxes ou aux condamnations prononcées (Vème partie).
Nous ne publions dans cette édition du JAC que la partie scientifique de la décision. Les aspects juridiques seront traités dans l’édition de novembre
LES ASPECTS SCIENTIFIQUES DE LA DECISION
Ière partie : Le constat de dommage
Le tribunal distingue le constat général d’un constat par victime. Il procède à une analyse minutieuse de la situation dans le tunnel après l’incendie avant de reconstituer les instants précédant le décès des usagers.
Il ressort de ses constatations que l’incendie a sévi sur une zone de 1,5 km située entre les garages 17 et 22. Derrière le poids lourd belge ont été retrouvées les carcasses de 14 poids lourds, d’un fourgon, de 9 voitures et d’une motocyclette. Certains conducteurs avaient tenté, en vain, de faire demi-tour. Le travail des enquêteurs et des techniciens a permis l’identification des corps.
Une cassette enregistrée par la concession italienne précise les circonstances du drame.
L’effet mortel des fumées est décrit par les experts avant que ne soit relatée la trajectoire de 2 fronts successifs de fumée.
Il est remarquable de constater que toutes les victimes ont pu être identifiées et que les conditions de leur décès respectif ont pu être reconstituées. La macabre description des faits permettra ensuite au tribunal de préciser à chaque prévenu condamné le nombre de décès dont il est responsable.
IIème partie : L’analyse des causes
Un traceur commun des catastrophes est, on le sait, une multiplicité des causes. Le tribunal correctionnel de Bonneville expose sur plus de 200 pages l’invraisemblable enchevêtrement des dysfonctionnements qui allaient inéluctablement conduire au drame.
Là encore, l’exposé est extrêmement clair, distinguant les causes étrangères à l’exploitation du tunnel des causes liées à celle-ci. Ce partage conduira le tribunal à distinguer, lors de la recherche des responsabilités, les causes indirectes des causes directes du dommage.
I- Les causes étrangères à l’exploitation du tunnel
Ces causes concernent l’origine du feu et le comportement du chauffeur du poids lourd.
Les causes relatives à l’origine du feu sont déterminées à partir de témoignages, de l’examen de la carcasse du véhicule et de plusieurs rapports d’expertise. Les thèses proposées par les experts sont rigoureusement analysées, pesées, comparées avec les autres éléments factuels
La thèse finalement retenue est celle, proposée par un professeur de l’université de Lausanne, qui ne présente aucune contradiction avec les faits : une fuite d’huile à proximité des organes appartenant au dispositif d’échappement installé sur le flanc droit du moteur. Mais la nature du défaut ayant provoqué la fuite d’huile est indécelable en raison de l’état de l’épave du camion.
Le tribunal relève que cette thèse ne permet pas de remonter la chaîne des causes jusqu’à son origine : « faute de connaître la cause d’origine, aucun fait n’est imputable à quiconque ».
Ainsi, aucune responsabilité ne peut être recherchée quant à la cause première de l’incendie.
En ce qui concerne le chauffeur du camion incendié, le tribunal se pose 3 questions :
- A quel moment a-t-il aperçu la fumée se dégageant de son poids lourd ?
- Pouvait-il se garer dans un garage ?
- A-t-il ou pouvait-il éteindre l’incendie ? Pouvait-il donner l’alerte ?
Les réponses à chacune de ces questions font l’objet de développements circonstanciés, le tribunal prenant en compte la possibilité de plusieurs scénarii. Le tribunal déduit de l’audition des témoins, et d’une reconstitution dans le tunnel (pour vérifier si le chauffeur aurait pu se garer) que le chauffeur ne s’est pas arrêté immédiatement après avoir constaté la présence de fumées, qu’il ne disposait que d’une seule tentative possible pour ranger son véhicule dans un des garages et qu’il n’a pas donné l’alerte alors qu’il aurait pu le faire à partir dans le local technique d’un garage ou d’une niche dont il avait ouvert la porte.
II- Les causes liées à l’exploitation du tunnel
Là encore, fidèle à un exposé en deux sous-parties, le tribunal recherche les causes structurelles, liées à la prévention et à la prévision de l’incendie et les causes résidant dans la gestion du sinistre ; cette répartition influencera la recherche des responsabilités.
Si certains développements relatifs à l’analyse de la propagation des fumées peuvent ici échapper aux juristes, nul doute qu’ils sont précieux pour les ingénieurs et techniciens en charge de la sécurité.
II-1 Les causes liées à la prévention contre l’incendie ou à la prévision de l’incendie
Le tribunal s’interroge sur l’analyse objective des risques de l’ouvrage, la perception de ceux-ci et sur les réponses apportées.
II-1.1 L’évaluation des risques de l’ouvrage
Le développement rapide des fumées exige une intervention rapide et le tribunal souligne que « cette nécessaire course contre la montre doit conduire à une réflexion très approfondie sur la stratégie de mise à l’abri des usagers et sur la capacité d’intervention des secours ».
Il s’avère que des rapports sur la sécurité incendie avaient été rédigés. Le tribunal insiste notamment sur la teneur d’un rapport très complet établi par un inspecteur général adjoint de la protection civile en 1971. Ce rapport préconisait des mesures pour améliorer la prévention des sinistres ainsi que la procédure de sauvetage dans le tunnel. Qualifié par les magistrats de « meilleur document de référence du responsable de la sécurité », ce rapport a été vite oublié ! Il en sera de même d’autres rapports sur les essais d’enfumage rédigés en 1972 et 1973.
A ce mépris pour les mesures préconisées par les spécialistes s’ajoute l’absence de tout retour d’expérience alors que 24 autres incendies avaient déjà eu lieu avant la catastrophe.
Un incendie survenu en 1990, bien que sans suite sérieuse présente des similitudes avec celui de 1999, pourtant aucune leçon n’en sera tirée.
L’absence de retour d’expérience est particulièrement pointée par le tribunal. Celui-ci démontre que « la plupart des enseignements de l’incendie du 11 janvier 1990, s’ils avaient été tirés, auraient été de nature à prévenir la catastrophe du 24 mars 1999 ».
Les rapports initiaux, négligés par ceux qui devaient en tirer profit, prenaient acte du trafic des années 70. Rien, ou presque rien, n’a été entrepris pour améliorer la sécurité et faciliter les secours alors que les risques engendrés par le trafic routier s’étaient sensiblement aggravés depuis.
II-1.2 La perception des risques de l’ouvrage
Les magistrats constatent qu’en prenant leurs fonctions, le président de l’ATMB et le directeur d’exploitation « ne se sont donnés ni l’un ni l’autre les moyens d’analyser les risques de l’ouvrage » alors pourtant qu’un audit avait révélé les inquiétudes du personnel. Ils relèvent également que depuis 1973 aucun exercice n’a été organisé à l’intérieur du tunnel.
Un exercice aurait pourtant révélé de nombreux dysfonctionnements et mis en relief le danger présenté par l’absence d’une équipe de première intervention du côté italien.
Le tribunal regrette l’absence, sur les deux concessions, d’une volonté de conduire une véritable analyse du risque et établit le constat que toute personne en charge de la sécurité se doit de méditer :
« Les habitudes prennent le pas sur la vigilance permanente qu’exigerait la gestion de la sécurité d’un ouvrage à risque. L’impéritie finit par s’installer. Elle n’est remise en cause ni par le changement des hommes, ni par les événements susceptibles da servir d’avertissement ou d’alimenter une réflexion critique ».
L’absence de perception du risque ne se manifeste pas uniquement au niveau de la société d’exploitation, et bien que l’administration centrale de l’Etat français se soit penchée dans les années 1970 sur la sécurité du tunnel, elle s’en est manifestement désintéressée ensuite ; les juges ont cette réflexion inquiétante : « à l’échelon central de l’Etat, les administrateurs n’interrogent pas les techniciens. Ces derniers ne s’expriment que si on les interroge et érigent cette culture en déontologie ».
Il est vrai que le risque lié à l’exploitation du tunnel n’est qu’un risque parmi tous ceux auxquels est exposée la Haute-Savoie. Quelques semaines avant la catastrophe, le préfet nouvellement nommé demande qu’un exercice soit autorisé, mais il est trop tard.
En ce qui concerne la commune de Chamonix, la question des risques présentés par le tunnel avait été clairement abordée, également dans les années 70, lors d’une délibération du conseil municipal. Monsieur Michel C., maire depuis1983 au moment de la catastrophe, participait à cette réunion sans en tirer aucune leçon.
En définitive, parmi toutes les personnes concernées, seuls les pompiers du centre de secours principal de Chamonix ont conscience du risque et de l’inéquation de la préparation pour y faire face ; mais ils ne sont pas écoutés !
II-1.3 Les réponses aux risques de l’ouvrage
Les constatations sont accablantes :
- l’entrée française ne comporte pas de garage sur 500 mètres
- les galeries de retournement, qui doivent permettre à un poids-lourd de faire demi-tour, n’ont été creusées que sur quelques mètres et elles sont fréquemment encombrées de locaux techniques
- il n’y a pas de refuge dans la zone centrale du tunnel
- les embouts de la conduite d’eau sous pression sont incompatibles avec le système de branchement italien
- si du côté italien un nouveau système de ventilation avait été installé depuis plusieurs mois, les régulateurs n’avaient pas été formés à s’en servir
- symétrique à l’origine, le système de ventilation a évolué de manière différente sur les deux concessions et, côté italien, un système semi-automatique peut entrer en contrariété avec le mode de ventilation choisi par le régulateur français
- seule la concession française est équipée d’un système d’alarme détectant un taux anormal d’oxyde de carbone
- la signalisation n’est pas symétrique des deux côtés
- aucun signal radio à destination des usagers n’est préenregistré
- chaque concession dispose d’un système de détection incendie totalement indépendant et déconnecté
- la concession française dispose d’un système informatique « astucieusement bricolé »
- le dispositif de contrôle d’espacement et de vitesse des véhicules n’existe plus
- la plate-forme italienne n’est pas dotée d’une équipe de secours de première intervention
- aucune mise à jour sérieuse des consignes de sécurité n’a été effectuée, ce sont donc les consignes de 1974 qui ont été appliquées
Le tribunal donne des pistes de réflexion pour améliorer la sécurité du tunnel et s’interroge sur la pertinence des consignes « au regard du principe de précaution ». Il insiste sur l’utilité des exercices, « un seul exercice d’envergure aurait permis de mettre en exergue les problèmes posés par les consignes de sécurité et de nombreuses défaillances », avant de lister tous les dysfonctionnements qu’un exercice à l’intérieur du tunnel aurait permis de déceler.
Pour les magistrats de Bonneville, « l’absence d’exercice sera donc retenue comme une faute à l’origine de l’ensemble des décès ».
Ils constatent que « chaque service se renvoie la compétence pour demander l’organisation des exercices » avant de donner une véritable leçon en matière de compétence :
- celle de demander des exercices appartient au maire
- celle de les décider se décline de trois manières :
o le CCA pour les exercices internes à la direction commune d’exploitation
o le préfet pour les exercices communs entre les pompiers français et la concession française
o les autorités administratives locales de chacun des Etats pour les exercices communs entre les concessionnaires et les services incendie des deux Etats
- celle de les organiser à la direction départementale de la sécurité civile
Mais comment coordonner la sécurité du tunnel alors que l’exploitation de celui-ci, au lieu d’être commune, est scindée en deux, que la sécurité n’est plus l’objectif annoncé de la CCA, comité conjoint d’administration ?
Rien d’étonnant donc à ce que « les insuffisances, les contradictions, la gestion séparée des concessions, l’obsolescence des consignes, les dysfonctionnements de matériels, l’impréparation des intervenants, tous ces facteurs se conjuguent le 24 mars 1999 pour rendre le dispositif de sécurité impuissant à sauver les usagers. »
II-2 Les causes résidant dans la gestion du sinistre
Là encore le tribunal procède avec méthode, une présentation des faits et l’analyse des données chronologiques d’abord, puis l’analyse de la gestion des délais en salle de régulation, et enfin la gestion des délais dans l’action des secours.
Le facteur temps était effectivement déterminant et le tribunal égrène minute par minute, allant parfois jusqu’au secondes, le déroulement d’une gestion de crise désastreuse, pour ne pas dire inexistante.
II-2.1 Présentation des faits et analyse des données chronologiques
Côté français, le régulateur, Daniel C., est seul en salle de régulation, il ne se rend compte de rien malgré l’enregistrement d’un taux d’opacité dépassant la normale, suivi d’une première alerte d’opacité. Le régulateur n’a rien vu, rien entendu et il faudra l’intervention d’un collègue, ayant regardé un écran de contrôle dans une autre salle, pour qu’il découvre enfin sur les écrans vidéo la fumée qui s’échappe du camion ainsi que la présence de véhicules opérant un demi-tour. La sirène d’alarme est déclenchée une minute plus tard, les feux à l’entrée du tunnel mis au rouge, les moteurs de la gaine d’extraction des fumées enclenchée ; mais il lui faudra encore 8 minutes pour la mise au rouge des feux à l’intérieur du tunnel, feux qui auraient pu alerter du danger les usagers ayant pénétré dans l’ouvrage avant la mise au rouge des feux de l’entrée.
La mise au rouge des feux d’entrée déclenche automatiquement une alerte auprès des péagers qui ferment la barrière.
Entre temps le responsable du service électrique s’engage dans le tunnel et alerte par radio la régulation française de la gravité de la situation.
Deux autres véhicules de la plate-forme s’engagent dans le tunnel, leurs occupants les abandonnent pour se réfugier dans un garage pressurisé.
Le centre de secours des pompiers de Chamonix reçoit un appel du régulateur français sans précision sur la gravité de la situation ce qui explique que le premier véhicule de secours ne dispose pas du nombre de masques adaptés : cette insuffisance de matériel sera fatale à un des sauveteurs.
Ignorant que des usagers sont enfermés dans le tunnel, les pompiers de Chamonix s’emploient au sauvetage de leurs collègues et des employés du tunnel.
Côté italien, le régulateur, Marcello M., remarque sur ses écrans la présence d’un surveillant motocycliste italien (qui payera son courage de sa vie) circulant au travers d’un écran de fumée, il met au rouge les feux d’entrée dans le tunnel et demande la fermeture des barrières. Il n’active pas la sirène d’alarme mais envoie un chef mécanicien en reconnaissance et informe un surveillant motocycliste français, présent sur la plate-forme italienne. Celui-ci doit rebrousser chemin mais entreprend, avec le chef mécanicien, l’évacuation des usagers.
Les pompiers italiens, prévenus par la salle de régulation, tentent d’entrer dans le tunnel, mais sont obligés de gagner un refuge.
Il convient de souligner un point crucial : contrairement aux consignes communes aux deux concessions la gaine d’extraction est maintenue en mode insufflation –alors qu’elle aurait dû être en mode d’extraction…
Autre dysfonctionnement : les différentes horloges des sociétés d’exploitation ne se sont pas synchronisées.
Pour le tribunal : « cette absence de synchronisation (…) révèle un manque de rigueur au sein même de chaque concession, mais aussi un manque de coopération technique entre les concessions. »
II-2.2 L’analyse de la gestion en salle de régulation
Le tribunal souligne une véritable inertie du régulateur français : il n’a rien vu sur ses écrans alors qu’un cycle complet avait balayé le tunnel montrant le développement des fumées, il ne réagit pas aux deux signaux sonores signalant le dépassement du seuil d’opacité accompagnés par l’apparition sur un moniteur d’un pavé visuel. Une telle absence de réaction fait naître le doute quant à la présence effective du régulateur en salle de contrôle. Par ailleurs, le délai de fermeture du tunnel est trop long et l’appel aux pompiers différé.
Le retard pris dans la décision de prévenir les pompiers pourraient s’expliquer par une rivalité des secours propres à la plate-forme à l’égard des pompiers de Chamonix. De plus, alors qu’il dispose d’une ligne spéciale pour appeler le centre de secours, le régulateur compose le 18 !
Comme son homologue français, le régulateur italien ne détecte la fumée que tardivement, après 5 balayages d’écran et le déclenchement de plusieurs signaux ; il ne réagit qu’après l’appel téléphonique du régulateur français. Ses réactions sont alors imparfaites puisqu’il ne stoppe pas immédiatement les personnes à l’entrée du tunnel et qu’il ne déclenche pas la sirène d’alarme.
Parmi tous les dysfonctionnements des deux côtés du tunnel, il convient de noter l’absence de prise de pilotage par l’un des deux régulateurs. Ceux-ci n’ont donc pas respecté la première consigne qui est de prendre le pilotage. Une prise de pilotage, par l’un des régulateurs, aurait eu pour effet immédiat la fermeture des deux entrées et une action sur les feux de jalonnement dans le tunnel. L’absence du respect de la consigne relative à la prise de pilotage est lourde de conséquence
Au-delà des erreurs commises par les régulateurs, il est relevé qu’en cas de crise, un régulateur ne peut pas tout faire ! Il aurait fallu une implication des responsables hiérarchiques, or « dans la première demi-heure, la hiérarchie des régulateurs est largement absente de la salle de régulation ».
Le tribunal se livre ensuite, sur une cinquantaine de pages au jeu des « si » pour déterminer si une autre gestion des délais aurait pu faire gagner du temps, si des scenarii alternatifs auraient pu être salvateurs pour les usagers. Ces développements constituent une leçon magistrale de gestion de crise.
II-2.3 La gestion des délais de l’action des secours
La chronologie du départ des premiers secours est établie pour déterminer si une action sur le feu aurait été possible. Il en résulte le constat que l’équipe de première intervention française ne pouvait en aucune manière accéder au feu. En revanche, une action aurait été possible par la tête italienne si celle-ci avait disposé d’une véritable équipe de première intervention, entraînée et capable d’une mobilisation rapide. S’agissant des services de secours des deux Etats, leur manque de coordination est démontré.
Par ailleurs, si l’équipe de secours française avait été informée de la réalité de la situation elle se serait équipée de masques respiratoires en nombre suffisants. Non seulement tel n’a pas été le cas, mais de surcroît, les pompiers, obligés de se réfugier dans un abri non pressurisé, ont eu des difficultés à joindre la plate-forme française pour avoir des informations sur les arrivées d’air. Il ne fait pas de doute que le décès de l’un des secouristes est l’absence d’appareil respiratoire combiné au délai pris pour l’indication des bouches d’air.
Ainsi que le précise la transition entre les deux volets du jugement : « la catastrophe du 24 mars 1999 pouvait donc être évitée. Ses causes étant identifiées, il reste à déterminer la part personnelle que chacun des prévenus a pu y prendre et si celle-ci est susceptible d’engager leur responsabilité pénale.»
A SUIVRE ...
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