| JAC 75 |
| Rubrique : Santé |
| Auteur : Hervé Arbousset, maitre de conférences à l'UHA, habilité à diriger des recherches, membre du CERDACC |
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|  | VACCINATION CONTRE L'HEPATITE B ET MALADIES DU SYSTEME NERVEUX CENTRAL: LE POINT DE VUE DU CONSEIL D'ETAT
Les risques, quelle que soit leur nature, sont au cœur de notre civilisation moderne qui cherche, pourtant, à nous en prémunir sans toutefois parvenir à les éradiquer de manière définitive. Et ce d’autant que les progrès scientifiques comme les comportements sociaux génèrent des dangers et créeront de nouveaux risques dans un avenir plus ou moins immédiat.
Dès lors, il faut vivre en conservant à l’esprit la vulnérabilité de nos sociétés face aux risques et la nécessité juridique de les prévenir puis, une fois qu’ils se réalisent, de trouver les meilleures solutions pour minimiser leurs effets et empêcher qu’ils ne se reproduisent. Même si, naturellement, il est impossible de tout prévenir parce que l’on ne peut pas tout prévoir.
Pareille problématique s’impose, par exemple, dans le domaine de la santé et notamment dans celui des vaccinations. En effet, si la découverte de vaccins a permis, permet encore et permettra demain de sauver un nombre considérable de vies, il ne faut pas oublier ce qu’est un vaccin. Il s’agit d’une souche de virus dont la dimension virulente, et parfois mortelle, est annihilée pour permettre à la personne vaccinée de produire des anticorps qui lui permettront de lutter efficacement contre ledit virus si elle le contractait. Cependant, si la vaccination ne protège pas automatiquement du risque de développer la maladie, elle permet, au moins, d’en atténuer les effets. Peut-on néanmoins admettre que pour certains maladies virales contre lesquelles elle doit pourtant protéger, elle puisse provoquer le développement de maladies extrêmement invalidantes ?
La question est posée de manière récurrente depuis quelques années à propos du vaccin contre l’hépatite B qui, selon certains, provoquerait chez des personnes vaccinées de très graves affections démyélinisantes centrales dont la plus connues, sans doute parce qu’elle est la plus médiatisée, prend le nom de sclérose en plaques. Il s’agit, ainsi, de découvrir si un lien de causalité directe et certain existe entre la vaccination contre l’hépatite B et le développement de ces affections permettant alors aux victimes d’obtenir réparation pour les très graves préjudices qu’elles subissent.
La question vient d’être l’objet d’une prise de position de la plus haute juridiction administrative française le 9 mars 2007 au travers de quatre affaires (C.E., 9 mars 2007, Mme S., n°267635 ; Commune de Grenoble, n°278665 ; Mme P., n°283067 ; Mme T., n°285288). Elle amène aux commentaires suivants.
En premier lieu, c’est la première fois que le Conseil d'Etat est amené à statuer sur cette thématique. Cela souligne, ainsi, tout l’intérêt de cette prise de position qui touche un problème au cœur des préoccupations des citoyens dont un grand nombre a été vacciné et qui peut, à juste titre, se demander si le développement d’une maladie du système nerveux pourrait être considéré comme imputable à la vaccination et donner lieu, alors, à réparation. En effet, jusqu’à présent, le Conseil d'Etat n’avait pas eu l’occasion d’aborder la question de savoir si, et alors à quelles conditions, les personnes vaccinées contre l’hépatite B sont en droit d’obtenir réparation des préjudices qu’elles subissent suite au développement de maladies inflammatoires du système nerveux parmi lesquelles la sclérose en plaques. Mais, cela ne signifie pas pour autant que d’autres juridictions françaises n’aient pas eu à se prononcer. En effet, par un arrêt du 23 septembre 2003, la Cour de cassation a cassé l’arrêt rendu par la Cour d’appel de Versailles, le 2 mai 2001, qui concluait à l’existence d’un lien de causalité entre la vaccination contre l’hépatite B et le développement d’une sclérose en plaques, l’action en justice étant dirigé contre un laboratoire pharmaceutique.
Mais, la Cour de cassation n’a cependant pas rejeté la possibilité qu’existe un lien entre la vaccination contre l’hépatite B et la survenance ultérieure d’une sclérose en plaques. La Cour d’appel de Paris devant laquelle l’affaire a été renvoyée sur le fond a jugé qu’« En raison de l’incertitude scientifique… il n’est pas possible de retenir les seules données de l’histoire personnelle de la patiente (concordance de temps entre l’apparition des symptômes de la maladie et la vaccination, absence de facteur de risque, absence d’autres explications de la maladie) comme valant présomption grave, précise et concordante en faveur d’une imputabilité de la pathologie apparue au vaccin administré. De même, une telle imputabilité ne peut être déduite des modifications de la politique vaccinale adoptées par les autorités sanitaires à titre de précaution, ou encore du fait que le fabricant, dans la notice jointe au produit, mentionne par précaution comme effet indésirable du vaccin des cas rapportés de sclérose en plaques sans que le lien de causalité ne soit démontré… ». Plus récemment, la Cour de cassation n’a toujours pas exclu l’idée qu’il existerait un lien entre la vaccination contre l’hépatite B et la sclérose en plaques (Cass. civ., 2ème, 25 mai 2004, Hôpital Saint-Joseph/CPAM de Sarreguemines, solution confirmée par Cass. soc., 14 septembre 2006, CPAM du Gard/Herbaut, n°04-30.642). En définitive, selon la jurisprudence judiciaire, il appartient à la victime des effets négatifs de produits médicaux d’apporter la preuve du préjudice, de l’imputabilité de celui-ci à l’administration du produit, du défaut du produit et du lien de causalité entre ce défaut et le préjudice.
De leur côté, certaines juridictions administratives du fond ont été amenées à statuer sur la question de l’éventuel lien entre la vaccination contre l’hépatite B et la sclérose en plaques dans l’hypothèse d’une maladie liée au service effectué par l’agent public ou au titre des vaccinations obligatoires de nature, alors, à engager la responsabilité de l’Etat sans faute, sous réserve que le demandeur démontre l’imputabilité directe du préjudice à la vaccination, en application de l’article L. 3111-9 du Code de la santé publique issu de la loi du 1er juillet 1964, puisque à partir de 1991 la vaccination contre l’hépatite B est devenue obligatoire pour le personnel des établissements de soins considéré comme exposé à un risque de contamination ainsi que pour les étudiants suivant des études liées au profession de santé. Le Tribunal administratif de Marseille, par un jugement remarqué du 5 novembre 2002 (T.A. de Marseille, Mme Mollard, AJDA, 2003, p. 1502 et s., note B. Pauvert), a retenu l’existence d’un lien de causalité entre la vaccination et une sclérose en plaques. L’un des jugements, objet des arrêts du Conseil d'Etat commentés, est, également, allé en ce sens. De son côté, la Cour administrative d’appel de Paris dans un arrêt du 15 mai 2006 (C.A.A. de Paris, Ministre de la santé contre Moustie, n°04PA01041) n’a pas reconnu l’existence d’un lien de causalité notamment en raison du laps de temps très long s’étant écoulé entre la vaccination et l’apparition des premiers troubles neurologiques (11 ans).
La Cour administrative d’appel de Douai quant à elle, dans un arrêt du 17 octobre 2006 a jugé qu’il n’était pas possible d’établir un lien de causalité direct et certain entre une vaccination contre l’hépatite B et le développement ultérieur d’une sclérose en plaques compte tenu de l’avis de l’expert et « des données actuelles de la science et des connaissances médicales » (C.A.A. de Douai, Mme C., n°05DA00803, n°05DA00808). Dès lors, et fort logiquement, tout est affaire de circonstances. A ce propos, sans d’ailleurs que cela puisse surprendre, le Conseil d'Etat souligne que chacune de ses prises de position est étroitement liée « aux circonstances particulières de l’espèce ». Ainsi, aucune généralisation des solutions retenues ne pourra, heureusement, voir le jour. Néanmoins, l’intervention de la haute juridiction administrative en 2007 est bienvenue puisqu’elle offre aux juridictions inférieures les clés, qui selon elle, doivent conduire ou non à admettre l’existence d’un lien de causalité entre la vaccination contre l’hépatite B et le développement d’une maladie du système nerveux (sclérose en plaques, polyarthrite rhumatoïde).
En second lieu, le Conseil d'Etat, tout comme d’ailleurs les autres juridictions administratives et judiciaires, est confronté, une fois de plus, à l’épineux problème des incertitudes rencontrées chez les scientifiques et les experts sur l’éventuel lien entre la vaccination contre l’hépatite B et l’apparition de troubles neurologiques. Il est, à ce propos, intéressant de remarquer que dans l’un des arrêts rendus le 9 mars 2007 (Mme S.), le Conseil d'Etat souligne le peu de recul dont disposent les spécialistes, en l’espèce les experts mandatés, qui les amène à ne pas pouvoir conclure en faveur ou contre l’existence d’un lien entre la vaccination contre l’hépatite B et les maladies du systèmes nerveux apparues ultérieurement. On touche d’ailleurs ici, à la question du positionnement des experts par rapport au juge qui, n’étant pas lui-même un expert, se doit de prendre position non, d’ailleurs, comme un expert mais comme un juge. En conséquence, si l’expert peut avoir des doutes, le juge se doit de dépasser ces doutes. Dès lors, cet échec des autorités médicales compétentes incapables, pour le moment, de dire s’il existe un lien ou non entre la vaccination contre l’hépatite B et le développement d’une maladie du système nerveux central, et auquel se réfère explicitement le Conseil d'Etat (« dès lors que les rapports d’expertise, s’ils ne l’ont pas affirmé, n’ont pas exclu l’existence d’un tel lien de causalité »), place celui-ci dans une situation très inconfortable puisqu’il doit dire le droit en adoptant une position médiane qui ne soit ni minimaliste ni maximaliste.
En troisième lieu, et justement parce que les experts n’ont aucune certitude en la matière, le Conseil d'Etat, cela reste fondamental tout en étant logique, se refuse à établir de manière catégorique et définitive un lien de causalité direct entre la vaccination contre l’hépatite B et l’apparition de maladies du système nerveux central. Ainsi, ce lien sera établi seulement si deux conditions sont cumulativement réunies. Tout d’abord, il est indispensable que la maladie se soit déclenchée dans « un bref délai ». Cette formule, pour le moins énigmatique dès lors qu’elle n’est pas chiffrée, laisse le lecteur sur sa faim. Le juge exigera-t-il, ainsi, l’écoulement d’un mois, de deux mois voire d’un an ? Un début de réponse est néanmoins donné par le Conseil d'Etat lui-même. En effet, dans 2 des 4 espèces portées à sa connaissance (Mme S. : infirmière vaccinée obligatoirement contre l’hépatite B, Commune de Grenoble : Mme S. assistante sociale vaccinée contre l’hépatite B ayant demandé la reconnaissance d’une maladie professionnelle), il admet l’existence d’un lien de causalité alors que le délai entre la vaccination contre l’hépatite B et les premiers symptômes d’une sclérose en plaques apparus chez l’infirmière et d’une polyarthrite rhumatoïde dans le cas de l’assistante sociale est de 2 mois.
Dans une troisième affaire (Mme Transaction, infirmière à l’hôpital Necker ayant subi une vaccination obligatoire), il considère au contraire que le lien n’est pas établi car les premières manifestations de la sclérose en plaques sont apparues 10 mois après la vaccination contre l’hépatite B. Dans les conclusions rendues sur ces affaires, le commissaire du Gouvernement, suivi par le Conseil d'Etat, proposait à celui-ci que le délai soit au maximum de 3 mois. Ainsi, en raison des incertitudes bien réelles en la matière, le Conseil d'Etat juge que plus les symptômes d’une maladie du système nerveux apparaissent rapidement plus le lien avec une précédente vaccination contre l’hépatite B semblera exister. Car, l’écoulement du temps conduit, fort logiquement, à distendre l’éventuel lien de causalité puisque d’autres éléments risquent, alors, d’être à l’origine des troubles du système nerveux. Néanmoins, et contrairement aux conclusions du commissaire du Gouvernement, le Conseil d'Etat n’a pas retenu un délai précis, voulant peut-être laisser aux juridictions inférieures le soin de statuer en disposant d’une marge de manœuvre appréciable, sous le contrôle naturellement du juge de cassation. Ensuite, il est nécessaire que la victime soit en bonne santé et n’ait eu aucun antécédent de la maladie du système nerveux, avant d’être vaccinée.
Cette seconde condition s’impose logiquement car si les symptômes d’une maladie du système nerveux sont apparus avant la vaccination, c’est bien que celle-ci est étrangère à l’évolution défavorable de l’état de santé de la personne même si, peut-être, elle peut l’aggraver. La troisième affaire (Mme P. qui était aide-soignante) conduit le Conseil d'Etat à corroborer le point de vue adopté en première instance selon lequel il y avait eu, avant la vaccination, des signes de sclérose en plaques (« en jugeant que la requérante n’établissait pas l’existence d’un lien de causalité direct et certain entre l’apparition de la sclérose en plaques et sa vaccination contre l’hépatite B, après avoir relevé que les premiers signes de sclérose en plaques s’étaient déclarés… dès 1983 [la vaccination ayant eu lieu en 1987] ». Il faut, à ce propos, remarquer que le Conseil d'Etat n’adopte pas exactement la même formule dans les arrêts du 9 mars 2007. Ainsi, alors que dans le premier (Mme S.), il se réfère à « la bonne santé de l’intéressée [infirmière au centre hospitalier général de Sarreguemines ayant fait l’objet d’une vaccination obligatoire] et à l’absence, chez elle, de tous antécédents à cette pathologie [une sclérose en plaques] », dans la seconde affaire (Commune de Grenoble), il est plus précis faisant état de « la bonne santé de l’intéressée [assistante sociale à la ville de Grenoble obligatoirement vaccinée] et à l’absence, chez elle, d’antécédents personnels ou familiaux à la polyarthrite rhumatoïde ». La référence à d’éventuels antécédents familiaux peut être de nature à limiter la reconnaissance du lien entre la vaccination contre l’hépatite B et la maladie apparue.
En quatrième lieu, le drame vécu par les personnes vaccinées contre l’hépatite B et ayant développées de graves affections du système nerveux central révèle les limites de la science et du droit. Si les acteurs de l’une et de l’autre sont confrontés à une grande incertitude, s’ajoute à celle-ci lorsque l’on se tourne vers les pouvoirs publics, qui génèrent en partie le droit, l’absolue nécessité de prendre les mesures les plus adaptées et proportionnées de nature à protéger la population, quitte à produire des conséquences désastreuses pour quelques individus. En effet, à partir de 1982, le Ministère de la Santé a recommandé la vaccination des personnels de santé et suggéré que celle-ci intervienne pour les personnes jugées à risque (insuffisants rénaux, hémophiles, polytransfusés, toxicomanes…) en raison des effets désastreux de l’hépatite B qui provoque des cirrhoses et des cancers du foie dont une forte proportion est mortelle (plusieurs milliers par an).
La Cour administrative d’appel de Nantes, dans un arrêt de 2006 a, d’ailleurs à ce sujet, refusé de conclure à l’existence d’une faute imputable à l’Etat au titre de la campagne qu’il a menée en faveur de la vaccination contre l’hépatite B (CAA de Nantes, 29 décembre 2006, M. M., n°05NT00014 : « à la date du lancement de cette campagne laquelle fait suite, notamment, à une recommandation de l’organisation mondiale de la santé, la preuve d’un lien entre la vaccination contre l’hépatite B et des affections démyélinisantes n’était pas établie… les données disponibles… ne permettent pas de conclure à l’existence d’un lien entre la vaccination contre l’hépatite B et la sclérose en plaques, même si un risque qualifié de faible, ne peut être exclu chez l’adulte ; que, dans ces conditions, et eu égard au bénéfice escompté de la campagne de prévention contre l’hépatite B… M. M., qui n’établit pas que cette campagne aurait été menée dans des conditions de nature à induire en erreur la population visée tant sur le caractère non obligatoire de ladite vaccination que sur les risques que celle-ci présenterait, ainsi que sur le mode de transmission de l’hépatite B, n’est pas fondé à soutenir qu’en décidant de mettre en œuvre cette campagne l’Etat aurait commis une faute dans l’exercice de ses pouvoirs de police sanitaire, ni davantage qu’il est méconnu le principe de précaution »). En 1991, la vaccination a été rendue obligatoire pour les personnels travaillant dans les établissements de soins et pour les étudiants futurs travailleurs dans le domaine de la santé. A partir de 1994, la vaccination des nourrissons et des préadolescents fut encouragée.
Ainsi, face à un danger de premier ordre, et à la lecture de la littérature médicale, les pouvoirs publics ont souhaité anticiper les risques d’explosion des cas d’hépatite B en cherchant à les minimiser, comportement ô combien louable. Puis, les premiers cas de maladies du système nerveux central postérieurs à une vaccination contre l’hépatite B se sont fait jour, aboutissant à une montée de l’inquiétude au sein de la population. La question se posant, alors, de savoir quelle devait-être la réaction des pouvoirs publics. Les études scientifiques en la matière n’ont pas permis et ne permettent toujours pas d’affirmer qu’il existe un lien manifeste et direct entre la vaccination contre l’hépatite B et le développement de maladies du système nerveux. Dès lors, les pouvoirs publics tributaires des données scientifiques incertaines, en la matière, ont dû et doivent encore faire la part des choses confrontés à un dilemme : continuer à imposer dans certaines circonstances, voire suggérer la vaccination contre l’hépatite B aux effets redoutables tout en sachant qu’il existe un risque même minime que des personnes vaccinées développent une maladie du système nerveux central.
En définitive, si l’on peut convenir sans difficulté de l’absolue nécessité de se prémunir, par des vaccinations, contre des maladies très graves et très invalidantes, il faut garder à l’esprit que de tels gestes n’ont rien d’anodin et, lorsqu’ils conduisent au développement de maladies liées à l’injection, la société, dont l’un des acteurs majeurs n’est autre que le juge, doit soutenir moralement et pécuniairement les victimes en reconnaissant, alors, à celles-ci le droit à la réparation des préjudices qu’elles subissent si, par exemple, les pouvoirs publics refusent de faire droit à leur demande spontanément.
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