Paul Véron,

Maître de conférences à l’université de Nantes,
Laboratoire Droit et Changement Social (UMR 6297),
Chercheur associé au CERDACC

 

Recommandations en urgence du 25 mai 2020 du Contrôleur général des lieux de privation de liberté relatives à l’établissement public de santé mentale Roger Prévot de Moisselles (Val d’Oise) A LIRE ICI .

La controverse entourant les conditions dans lesquelles un patient admis en hospitalisation psychiatrique peut faire l’objet d’une mise à l’isolement ou d’une contention revient régulièrement dans le débat public ces dernières années et fait l’objet d’une attention croissante chez les juristes à mesure que le droit positif se saisit de la question. Longtemps l’isolement et la contention, pratiques qui se situent à la frontière du soin et de la sécurité, n’ont en effet été régis par aucun texte spécifique autre que des recommandations de bonnes pratiques (ANAES, Limiter le risque de contention physique de la personne âgée, octobre 2000 ; HAS, Isolement et contention pour la psychiatrie générale, mise à jour Février 2017). Pour autant, elles demeuraient soumises au régime général applicable à toute décision médicale unilatérale, celle qui s’impose au patient, faisant ainsi exception à la règle du consentement préalable à tout acte médical. Elles devaient ainsi trouver une justification thérapeutique (bien souvent, mettre fin à une agitation sévère du patient, prévenir un risque suicidaire ou d’automutilation ou un accès de violence) et être strictement nécessaires (ce qui suppose qu’il n’y ait pas d’alternative moins contraignante) et proportionnées (le bénéfice apporté par la mesure doit être supérieur aux risques ou aux effets indésirables qu’elle induit) à l’objectif poursuivi.

La dénonciation de nombreuses dérives, notamment par le milieu associatif, mais aussi par le Contrôleur général des lieux de privation de liberté (CGLPL), incidents parfois relayés par la presse, a conduit le législateur en 2016 à l’adoption d’un texte précisant le régime juridique de ces mesures.

L’article L. 3222-5-1 du Code de la santé publique prévoit que : « l’isolement et la contention sont des pratiques de dernier recours. Il ne peut y être procédé que pour prévenir un dommage immédiat ou imminent pour le patient ou autrui, sur décision d’un psychiatre, prise pour une durée limitée. Leur mise en œuvre doit faire l’objet d’une surveillance stricte confiée par l’établissement à des professionnels de santé désignés à cette fin ». En outre, chaque établissement doit tenir un registre qui mentionne, pour « chaque mesure d’isolement ou de contention (…), le nom du psychiatre ayant décidé cette mesure, sa date et son heure, sa durée et le nom des professionnels de santé l’ayant surveillée ». Ce registre doit notamment être présenté au Contrôleur général des lieux de privation de liberté, à sa demande.

Saisi d’une QPC relative à la conformité de ce texte à la liberté individuelle garantie par l’article 66 de la Constitution, le Conseil constitutionnel a jugé que les garanties offertes par le texte n’étaient pas suffisantes dès lors que le législateur n’avait pas prévu de durée au-delà de laquelle l’isolement ou la contention doit faire l’objet d’un contrôle par le juge (Cons. Const., déc. QPC n° 2020-844 du 19 juin 2020). Cette exigence de judiciarisation systématique n’est pas sans rappeler celle de la mesure d’admission en soins psychiatriques sans consentement, qui doit être soumise au juge des libertés et de la détention dans les 12 jours de l’admission, à peine de mainlevée (CSP, art. L. 3211-12-1). Notons toutefois que la décision prononçant l’admission en soins sans consentement est de nature administrative. Au contraire, la décision de recourir à l’isolement ou à la contention est une décision médicale. Il revient désormais au législateur d’adopter une nouvelle version du texte prévoyant un contrôle par l’autorité judiciaire. Il serait cohérent que la compétence soit là aussi attribuée au JLD, sauf à aggraver le morcellement juridictionnel qui caractérise le contentieux psychiatrique (V., E. Péchillon, P. Véron, Quel contrôle des décisions médicales en psychiatrie ?, à paraître au JCP G, juillet 2020).

Le jour même où le Conseil constitutionnel rendait sa décision, paraissait au journal officiel une recommandation en urgence du CGLPL, datée du 25 mai, suite au constat d’atteintes graves portées aux droits fondamentaux des patients au sein d’un établissement psychiatrique situé dans l’Oise.

Le Contrôleur faisait ici usage de la procédure prévue à l’article 9, alinéa 2, de la loi du 30 octobre 2007 instituant le CGLPL aux termes duquel : « S’il constate une violation grave des droits fondamentaux d’une personne privée de liberté, le Contrôleur général des lieux de privation de liberté communique sans délai aux autorités compétentes ses observations, leur impartit un délai pour y répondre et, à l’issue de ce délai, constate s’il a été mis fin à la violation signalée. S’il l’estime nécessaire, il rend alors immédiatement public le contenu de ses observations et des réponses reçues ».

Cette recommandation rappelle en substance que l’enfermement des patients dans les chambres s’apparente à une mise à l’isolement et que l’impératif de protection contre un éventuel risque de contamination au Covid-19 ne saurait justifier de s’affranchir des exigences légales entourant ces mesures. Le CGLPL relève une « confusion entre le régime de l’isolement psychiatrique institué par le code de la santé publique et le confinement sanitaire décidé par les pouvoirs publics afin de lutter contre la propagation du covid-19 ». Il ressort de la visite effectuée le 18 mai 2020, notamment des entretiens menés à la fois avec des personnels de l’établissement et des malades, mais aussi la consultation des registres, que « Des patients ont été enfermés à clé 24 h sur 24 sans que leur état clinique psychiatrique le justifie, sans décision médicale écrite émanant d’un psychiatre ni traçabilité et, au surplus, dans des espaces dangereux car non aménagés à cet effet ».

Les pratiques décrites par Mme Hazan semblent pour le moins en décalage avec le cadre légal.  Il est notamment relevé qu’au sein d’une des unités de l’établissement, l’enfermement a clé des patients dans leur chambre a été généralisé, y compris aux patients en soins libres ou en chambre double, après que deux patients ont été testés positifs au Covid-19 puis transférés dans une unité « Covid » spécialement constituée (sur les mesures de lutte contre le Covid en établissement psychiatrique, not. : Min. de la santé, Consignes et recommandations applicables à l’organisation des prises en charge dans les services de psychiatrie et les établissements sanitaires autorisés en psychiatrie, 22 mars 2020 ; recommandations applicables en phase de déconfinement à l‘organisation des prises en charge en psychiatrie et en addictologie, 12 mai 2020 ; M. Couturier, Les établissements psychiatriques face à l’épidémie de Covid, Dict. perm. Santé, Bioét., Biotech, avril 2020). Ce confinement généralisé, décidé par le psychiatre de garde et la direction de l’établissement, n’a pas été tracé tandis que le lendemain, un autre psychiatre de garde a fait réouvrir l’ensemble des chambres après avoir expliqué à chaque patient la nécessité, pour raison sanitaire, de rester confiné dans sa chambre.

Les mêmes pratiques d’enfermement pour des raisons sanitaires sont constatées dans les unités accueillant des patients « entrants » dans l’établissement, sans distinction toujours selon le régime d’admission (libre ou sous contrainte). Dans un autre pôle, les patients accueillis au terme de leur séjour en unité « entrants » étaient soumis à une obligation de confinement strict en chambre pendant quatorze jours supplémentaires, parfois porte fermée à clé « s’ils ne se plient pas à cette mesure ». Outre l’absence de trace d’une décision prise par un psychiatre, le CGLPL relève que la notification de la mesure et l’information des patients en soins sans consentement sur leur statut et leurs droits n’étaient pas assurées pendant leur séjour dans ces différentes unités.

Ces constats amènent le CGLPL à rappeler dans sa recommandation certaines distinctions et précisions essentielles.

La première tient au statut des patients, selon qu’ils sont en régime de soins libre ou non. A cet égard, il est rappelé que « Si un patient en soins libres accepte son traitement psychiatrique mais refuse l’hospitalisation dans une unité « covid », il lui est loisible de quitter l’hôpital quelle que soit sa situation au regard du covid-19. Si, en revanche, des motifs liés à sa pathologie mentale imposent que ce patient demeure hospitalisé contre sa volonté, celui-ci peut être placé en soins sans consentement. Le refus de rejoindre une unité « covid » ne peut cependant être regardé comme un refus des soins de santé mentale ; il appartient donc au médecin psychiatre, et à lui seul, d’apprécier de manière individualisée si un tel refus résulte de la pathologie psychiatrique ou du libre arbitre du patient ». En d’autres termes, le patient en soins libre, qui dispose des mêmes droits que tout patient (CSP, art. L. 3122-1), peut quitter l’établissement à tout moment et si son refus de se soigner peut certes constituer un élément justifiant une admission en soins sous contrainte (not., pour l’admission à la demande d’un tiers ou en cas de péril imminent, CSP, art. L. 3212-1), encore faut-il que ce refus concerne le traitement de ses troubles mentaux. A défaut, il y aurait un détournement de la procédure d’admission en soins sans consentement, ce que suggère le contrôleur lorsqu’il affirme que les dispositions du CSP permettant de recourir à la contrainte en psychiatrie « ne peuvent être utilisées en vue d’aucune autre finalité que celles qui résultent de la lettre du texte qui les institue ». Ainsi, les mesures d’isolement ou de contention « doivent avoir pour unique finalité la stabilisation de la crise psychiatrique qui a conduit à les décider ».

La seconde tient au rappel des conditions de la mise à l’isolement, étant précisé que l’enfermement à clé d’un patient dans sa chambre est qualifiable d’isolement, quand bien même il ne se trouverait pas dans une chambre spécialement aménagée à cette fin (chambre d’isolement). Le CGLPL rappelle que « L’enfermement dans leur chambre des patients qui ne respectent pas le confinement ou les gestes barrière ne peut reposer que sur une décision d’isolement motivée par la mise en danger immédiate ou imminente du patient ou d’autrui. Il doit répondre aux conditions posées par l’article L. 3222-5-1 du code de la santé publique (…) Comme pour toute décision d’isolement, c’est au psychiatre qu’il appartient d’apprécier si le comportement du patient est le fait de la maladie mentale, s’il est avéré qu’aucune autre formule ne peut avoir pour effet de prévenir un dommage et si le refus de respecter les gestes barrière constitue, non pas un simple risque, mais « un dommage immédiat ou imminent » justifiant une mesure aussi attentatoire à la dignité et aux droits du patient ».

Le risque de contamination au Covid-19 en raison non-respect – ou de l’incapacité présumée à respecter – des gestes barrières par un patient peut-il être considéré comme un motif suffisamment grave et un danger suffisamment imminent pour mettre ce dernier à l’isolement ?

On peut en douter fortement, lorsqu’on sait que le recours à l’isolement est davantage pensé pour faire face à des situations de crise, lorsque le patient est proie à une bouffée délirante avec un risque suicidaire ou de violences contre lui-même ou les tiers.

Le risque de contamination au Covid est sans doute trop hypothétique dans sa réalisation, et la gravité de ses effets trop incertains (dès lors que les sujets à risque sérieux demeurent une minorité) pour justifier une mesure gravement attentatoire à la liberté individuelle. A fortiori, c’est la généralisation de l’enfermement qui est illégale, la mesure devant être individualisée et proportionnée à l’état de santé de chaque patient (comp. CAA Bordeaux, 6 nov. 2012, n° 11BX01790, AJDA 2013. 115, concl. D. Katz ; D. 2013. 312, obs. F. Vialla : annulation de la clause du règlement intérieur d’un service de psychiatrie interdisant de manière générale et sans distinction les relations sexuelles au sein de l’unité). Ainsi, les mesures de contrainte « ne peuvent être appliquées qu’en considération de l’état clinique du patient au regard de ses troubles mentaux, apprécié par un psychiatre et régulièrement réévalué, et non au regard d’un éventuel risque infectieux ». Elles ne peuvent davantage être fondées sur des considérations organisationnelles, notamment l’insuffisance « des moyens dont dispose l’établissement (hébergement en chambre collective, insuffisance de personnel, absence de sanitaires dans les chambres, etc.) en application du principe général selon lequel aucune mesure de privation de liberté ne peut être prise ni aggravée pour des raisons d’organisation, principe qui ne peut souffrir aucune exception. Dès lors, pour un patient dont l’état clinique ne justifierait pas de telles mesures en temps ordinaire, elles doivent également être écartées en période d’épidémie ». En pratique, toutefois, il, est vrai que le recours à l’isolement ou la contention est largement fonction des moyens et effectifs disponibles. L’appréciation de la stricte nécessité de la mise en place d’une mesure de contrainte peut donc difficilement faire totalement abstraction du contexte organisationnel. Il en va ainsi, notamment, lorsque le juge doit apprécier la légalité des mesures de contrainte imposées au patient.

Dans le même temps, la recommandation du CGLPL illustre une fois encore certains effets collatéraux du confinement, en particulier pour les personnes vulnérables (D. Roman, Le coronavirus, révélateur des ambiguïtés de l’appréhension juridique de la vulnérabilité, RDLF 2020 chron. n°15 ; M. Rebourg, S. Renard, De l’éventualité d’une prolongation du confinement spécifique aux personnes âgées : que sommes-nous prêts à sacrifier ? RDLF 2020, chron. n° 30). Il semble ici que l’impératif de protection contre une éventuelle contamination au Covid-19 ait conduit à négliger la question de la proportionnalité entre, d’une part, le bénéfice attendu d’un enfermement généralisé et, d’autre part, le degré d’atteinte aux droits fondamentaux du patient, en particulier la liberté d’aller et venir. Sans négliger les difficultés auxquelles sont confrontés aujourd’hui les établissements psychiatriques, tenu de concilier des impératifs contradictoires dans un contexte de pénurie – et ces derniers mois, d’épidémie -, il n’est jamais inutile de rappeler que, même en période de crise, la fin ne justifie pas les moyens.